商业健康险力破带病投保困局

截至8月底，中国人寿，中国平安，众安在线等多家保险公司已公布今年上半年业绩，多家保险公司健康险保费保持15%以上的增幅。

最近几年来，商业健康险保费增速能在人身险产品中一骑绝尘，与各家保险公司放宽病残险限制有很大关系带病投保曾经是商业健康险的大忌一旦有过去的疾病，被保险人不仅可以买重疾险，其他健康险，寿险也将这类人拒之门外但是，与标准健康人群相比，被拒保人群往往有更强的投保意愿和需求这一方面造成庞大的非标准人群，如亚健康人群，慢性病患者等，无法获得保险保障，另一方面，产品的高度同质化也使得健康险市场陷入了不健康的竞争环境

患者冒险加速和扩容

从最初的一刀切拒保非标准人群，到开始与标准健康人群一视同仁，带病人群保险的发展并非一蹴而就，而是经历了破百万医保，惠民保险的探索与实践。

2016年，百万医疗险以高保额，低保费，广覆盖为卖点，一经推出便成为网络名人的产品随后，针对百万慢性病患者，对投保人的健康要求相对放宽，使得乳腺结节，甲状腺结节，三高等慢性病患者投保成为可能

2020年，惠民保险产品迎来上市爆发2021年5月，中国银监会发布《关于规范保险公司城市定制商业医疗保险业务的通知》，引导惠民保险市场规范发展，各地政府开始积极参与惠民保险项目惠民保险参保人数从2020年的约4000万人快速增长到2021年的约1.4亿人，保费收入也突破100亿元惠民保险不仅实惠，还进一步拓宽了覆盖面，包括老年人和患过重大疾病的人另外，惠民保险在投保过程中往往不需要健康告知，投保条件非常宽松

记者在采访中了解到，根据对重大疾病人群的保障程度，惠民保险产品可分为拒保，可保但不赔付既往疾病，可保但也赔付既往疾病四类，但赔付水平低于健康人群，可保且赔付既往疾病，赔付水平与健康人群一致伴随着政府参与的逐步深入，既往疾病患者惠民保险主流保障模式由可保不赔推进到可保可赔

百万医疗险和惠民险之所以能做到低保费，高保障，是因为在参保率足够高的情况下，足够多的健康人群可以分担患病人群和既往患病人群的医疗费用相比百万医保，惠民保险对健康信息和既往疾病的要求更加宽松很多地方不限制既往疾病的保险，但是赔偿金额有上限

此外，特殊疾病保险也为非标人群提供了基本医疗保险之外的更多选择今年4月底，中国人寿再保险股份有限公司联合PICC健康推出鑫E保医疗险，为肺结节患者提供疗程管理+保险保障中再人寿保险公司精算定价/产品开发部副总经理张楚表示，未来双方将有效利用产品创新实验室平台，不断拓展合作领域，重视风险管控，推出更多更好的线上销售产品

互联网保险提高触达率

最近几年来，互联网保险产品以其选择性更强，投保方便快捷，推广成本低等诸多特点，成为保险行业的重要渠道。

7月下旬，中华财险，永安保险，水滴保险经纪有限公司推出水滴蓝海系列重疾险，这是一款在投保过程中免健康告知的一年期重疾险健康告知是指保险公司在接受客户投保时，通过问卷调查的方式询问被保险人的健康状况一般来说，保险公司需要通过健康告知来衡量核保风险和防范保险欺诈，并针对不同的客户做出不同的核保决策，比如对患有疾病或不符合条件的人直接拒保水滴公司总精算师滕辉认为，患病人群的承保风险确实比较高，但这是一个庞大的人群，通过扩大承保人群的分散性，降低风险，加强科学理赔，可以控制在可承受的范围内

多位业内人士对《经济日报》记者表示，虽然免除健康告知可以简化投保流程，方便线上用户和非标人群投保，但也可能导致理赔过程中的潜在纠纷从本质上来说，免除健康告知的重疾保险产品与其他可以针对既往疾病投保的重疾保险并无区别它们仍然只涵盖新的疾病，但不保证所有过去的疾病及其并发症理赔时，他们只对等待期过后符合保险条款的新发疾病进行理赔有业内人士认为，这其实属于另一种形式的健康告知，将保险公司原本在投保环节的核保工作转移到理赔环节也有业内人士认为，这种尝试符合互联网保险产品宽进严出的模式最终能否经受住市场的考验，需要拭目以待

伴随着互联网保险的发展，出现了一种新的核保方式——智能核保消费者只需在线操作，核保结果会由系统自动判断相比人工核保，智能核保省时省力，提高投保流程效率，方便非标人群投保从风控角度来说，人工审核相对可以应对复杂情况，而智能核保方便但有一定的误判率，容易为理赔纠纷埋下隐患2021年10月，银监会发布《关于进一步规范保险机构互联网人身保险业务的通知》，规范智能核保，提出要尽快全面实现自动核保，鼓励保险公司应用科技手段提高核保质量和效率，进一步提升反欺诈能力和水平，探索差异化，智能化核保，要加强核保管理，掌握充分的核保信息，不得降低核保标准，减轻核保责任

今年4月，惠泽保险网推出了数字化智能核保系统在用户授权的基础上，资深核保专家+自动化分析系统精准判定用户的风险标签，并做出针对性的分析解读，再根据用户需求匹配到不同风险偏好的保险公司和保险产品智能选品系统负责人表示，对于慢性病等非标准人群，一方面，智能选品系统可以更客观地分析疾病状态，结合产品核保动态，给予用户更精准的健康管理和核保医疗建议另一方面，数字化智能核保系统可以更广泛地触达在售产品的核保信息，进而精准地向用户推荐核保结论更好的产品，辅助用户完成保险保障配置

互联网产品不仅在探索简化投保流程的方法，也在理赔流程的智能化方面取得进展，让用户在更短的时间内完成理赔以众安健康险为例，众安保险发布的《2022年健康险理赔服务半年报》显示，线上申请理赔95%，一次性提交材料完整率达到94%，智能理赔通过率达到30%

健康管理服务的整合

最近几年来，健康保险和健康管理呈现出融合的趋势伴随着公众健康意识的提高，人们的健康需求不仅限于健康保险，还更加关注自身健康状况的改善与此同时，商业健康保险的保障对象从健康人群扩大到亚健康，慢性病，老年人等非标准人群，这些人群比健康人群更需要健康管理服务健康险提供有针对性的指标监测，生活方式指导，慢性病干预等健康管理方案，可以帮助非标准人群获得普遍实用的健康服务，降低疾病发生率，既提高了参保人群的健康水平，又降低了健康险的赔付率

健康保险和健康管理的整合需要进一步深化传统健康保险附带的医疗管理服务通常具有感知度低，使用频率低，不被公众信任等特点，以及缺乏与医院，制药公司，康复机构和社会保障系统的密切合作难以评估患者就医行为的必要性，影响行业自身供给和风险控制能力的提升如果不能提高服务的实用性，健康服务只会成为包装产品的噱头，直接影响保险消费者对产品的满意度

深圳银保监局局长张立星在2022健康保险与健康管理融合发展峰会上表示，目前健康管理服务只是保险机构的一项附加服务，往往需要向第三方机构购买深圳银保监局鼓励保险机构通过与健康管理机构建立战略合作，联合开发产品，产业链投资等方式，调整发展战略，优化业务结构，进行全流程管理，打造保险+健康管理新模式

互联网产品聚焦慢病等非标人群的深层次健康需求，提供慢病管理领域的一体化保障服务国务院办公厅印发的《十四五国家卫生规划》提出，持续推进以治病为中心向以人民健康为中心的发展方式转变，为群众提供全方位，全周期健康服务，推进互联网在慢性病管理和医疗服务中的应用

例如，众安健康险推出了一系列慢性病保险，为肝病，癫痫，糖尿病等慢性病患者设计了药+保的一体化医疗保险在为慢性病患者提供经济保障的同时，还提供了在线咨询，处方用药，科普教育，控糖管理等一系列疾病管理服务，满足慢性病患者的全程治疗和康复需求众安保险发布的《2022年健康保险理赔服务半年报》显示，2022年上半年，众安保险为21万人提供在线咨询服务，安排重疾超过2600次，赔付医疗费用高达3.9亿元，为客户提供特药直付服务超过5700次

面对互联网加门诊的新业态，中再人寿也从疫情下患者咨询和购药需求入手，研究通过互联网进行门诊和急诊购药的消费医疗产品通过寻找资质优秀，服务质量高的服务商，共同开发投保门槛低，核保简单，价格实惠，保障责任明确的产品，既能满足新市民线上咨询，物流送药的实际需求，又能丰富以个人购买为主的商业健康保险的选择

今年年初，银监会向各寿险公司发布《中国商业健康保险发展问题及建议报告》指出，健康保险通过向被保险人提供产品和服务，可以覆盖疾病预防，治疗，康复和护理等方面的费用，同时降低疾病的发病率，提高被保险人的健康水平从长远来看，这可能是健康险领域的下一个方向

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